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www.hg3131.in·平人寿意外险“短斤缺两”保险责任不全遭客户起诉

来源:美丽网 日期:2020-01-11 16:29:43 人气:4425

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www.hg3131.in,日前,太平人寿保险有限公司(简称“太平人寿”)日照中心支公司一名投保了8年的老客户因意外事故受伤,被司法鉴定为两处十级伤残,向保险公司申请理赔时却遭到拒绝。太平人寿日照中心支公司表示,根据保险合同约定,该公司仅承担一至七级伤残的赔付责任,十级伤残不在理赔范围内,被诉上法庭。

法院审判系统披露的文件显示,薛志红(化名)于2008年9月在太平人寿日照中心支公司投保了“福禄双至”终身寿险(分红型),基本保险金额为3万元;并附加了提前给付重大疾病保险(3万元)、综合意外伤害保险(15万元)、意外伤害医疗保险(5000元)、住院津贴医疗保险(3份)、重病监护津贴医疗保险(3份)、手术费补偿医疗保险(3000元)、住院费用补偿医疗保险(3000元);保险期限至100周岁,交费期间为20年,年交保费合计2366.50元。

2016年8月,薛志红驾驶电动自行车因意外事故受伤,住院治疗多日共计花费医疗费3.98万元。经法院委托的司法鉴定所鉴定,薛志红构成两处十级伤残。

然而,当薛志红向太平人寿日照中心支公司申请理赔时,该公司却表示“薛志红未按照保险合同约定的伤残评定标准进行伤残等级评定,且薛志红的伤情也未达到合同约定的最低伤残给付标准,故我公司不承担伤残赔付责任”。

对此,一审法院审理认为,薛志红在保险期间内发生意外伤害保险事故,保险公司应按照合同约定予以理赔。太平人寿日照中心支公司辩称薛志红的伤残等级是参照道路交通事故伤残评定标准作出的伤残鉴定,该鉴定不能作为赔偿责任的依据,应以保险合同中约定的《人身保险伤残评定标准》作为评定伤残的依据。

“上述保险合同约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系免责条款,保险公司应当向投保人履行明确说明义务,但太平人寿日照中心支公司并未举证证明该公司已就理赔免责条款向薛志红进行了详细的解释和说明,使薛志红对免责条款有充分的了解,故该条款不产生效力。”一审法院认为,太平人寿日照中心支公司的上述辩解理由不成立。

据此,一审法院判决太平人寿日照中心支公司七日内赔付薛志红综合意外伤害保险金8.16万元、意外伤害医疗补偿5000元、住院费用补偿3000元、住院津贴医疗补偿1530元、重病监护津贴240元,共计9.12万元;一审案件受理由太平人寿日照中心支公司负担。

“我公司已履行了提示说明义务,并提交了由薛志红本人签字确认的《投保单》等证据予以证实。”太平人寿日照中心支公司不服一审判决,提起上诉,辩称“保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》是由监管部门制定的金融行业标准,一审法院将其认定为免责条款属于认定事实不清。”

对此,二审法院认为,涉案保险合同条款中并无《人身保险伤残评定标准》的约定,保险合同约定适用的是《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》,而且该比例表对于残疾程度的约定仅包含一至七级,十级伤残并不包含在该比例表所约定理赔情形中。

“涉案保险合同条款对所有免责条款均未有加粗加黑或其他特别方式印刷,无法同其他条款予以区别,即使薛志红本人在投保单等声明文书上签字,保险公司也不能证实已履行完毕提示说明义务。”二审法院审理认为,上述比例表属于免责条款,因保险公司未履行提示说明义务而不生效,故太平人寿日照中心支公司的上诉请求不成立。据此,二审法院判决驳回太平人寿日照中心支公司上诉,维持原判;二审案件受理费由太平人寿日照中心支公司负担。